Gegevens aanvrager

  • Gegevens incassant

  • Incassant is VOKS. De reden van afschrijving is de jaarlijkse contributie. Het contributiebedrag als vastgesteld in de ledenvergadering van het
 voorgaande jaar: € 28,-
  • Ondertekening opdrachtgever:

  • Met het ondertekenen van de machtigingskaart geeft de opdrachtgever toestemming om jaarlijks een bedrag van zijn/haar rekening af te schrijven. Belangrijk voor u: U machtigt VOKS om dit bedrag af te schrijven totdat u zelf de machtiging schriftelijk intrekt. Het bedrag wordt jaarlijks in februari afgeschreven. Met het ondertekenen van de machtiging gaat u akkoord met de regels van het machtigen.
  • Patiëntgegevens

  • In geval van minderjarige patiënt s.v.p. gegevens moeder en vader en overige gezinsleden invullen.
  • Sociale kaartgegevens

  • Behandelend(e) arts(en)

  • Medische gegevens

 

Anti spam

  • Meld je aan voor de nieuwsbrief
  • Sluit je aan bij VOKS
  • VOKS evenementen