Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Geboorteplaats
Nationaliteit
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
E-mail factuurontvanger
IBAN nr. *
T.n.v.
Vragen
Inschrijving
Degene met de slokdarmafsluiting wordt ingeschreven als lid.
Indien het lid jonger is dan 18 jaar is het wenselijk om bij het emailadres en bankrekeningnummer de gegevens van de ouder of voogd op te geven.
Hieronder kunt u, indien gewenst, de contactgegevens invullen van de ouder(s) of voogd.
 
Naam ouder/voogd 1
Telefoon ouder/voogd 1
 
Naam ouder/voogd 2
Telefoon ouder/voogd 2
 
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik VOKS om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Handtekening lid/ouder/verzorger*
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Vrijwilligers
VOKS draait op vrijwilligers. Wij stellen het op prijs wanneer u een bijdrage wilt leveren.
Ook al heb je weinig tijd, wij vinden het leuk om iedereen bij VOKS te betrekken.
Mogen wij u hiervoor benaderen?
 
Vacterl
De VACTERL associatie is een aandoening van verschillende delen van het lichaam. De letters V, A, C, T, E, R, en L zijn de eerste letters in het Engels van de kenmerken die iemand meestal heeft.
Geef hieronder welke van toepassing zijn.
 
Vacterl - afwijkingen van de wervelkolom
Anusatresie - de anus zit dicht of is nauwer dan normaal
Cardiaal - afwijkingen aan het hart
Tracheo-oesofageaal - luchtpijp en slokdarm afwijking
Renaal - afwijking aan de nieren
Limb - afwijkingen aan de ledematen
 
Type slokdarmafsluiting
Van welke type afsluiting is er sprake?
 
Tracheamalacie
Is er sprake van een slappe luchtpijp? Dat wil zeggen dat de wand van de luchtpijp onvoldoende stevig is, waardoor de luchtpijp niet goed open blijft staan tijdens de uitademing.
 
Overige afwijkingen
Zijn er nog overige afwijkingen gediagnotiseerd?
 
Operatietechniek
Welke operatietechniek is gebruikt?
 
Hersteloperatie
Welke soort hersteloperatie is er gedaan?
 
Overige operaties
 
Sondevoeding
Is er (langdurig) gebruik gemaakt van sondevoeding?
 
Reflux
Is er sprake (geweest) van reflux?
 
Medicijnen
Welke medicijnen worden er gebruikt?
 
Medisch centrum
Van welke Medisch Centrum wordt gebruik gemaakt?
 
Behandelend arts
Wie is de behandelend arts?
 
Kennis statuten
*Door het aanvinken van bijgaande checkbox geeft u aan kennis te hebben genomen van de statuten van VOKS.
 
Persoonsgegevens
Uw gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld.
Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met derden die nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken.
Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring hiermee verplicht.
*Ik ga hiermee akkoord
Privacy instellingen
Akkoord Privacy Statement
Wat en hoe de gegevens van de leden standaard worden getoond, is vastgelegd in de reglementen van de vereniging.
Meer privacy? Geef hieronder je gewenste niveau aan en welke gegevens je daarvan eventueel niet getoond wilt hebben.
Privacy niveau
Openbaar
Jouw persoonsgegevens zijn zichtbaar wanneer de
club/vereniging persoonsgegevens openbaar toont.
Ingelogde bezoekers
Jouw persoonsgegevens zijn alleen zichtbaar voor ingelogde leden/vrijwilligers.
Ingelogde groepsleden
Jouw persoonsgegevens zijn alleen zichtbaar voor ingelogde leden/vrijwilligers
van groepen waar je aan deelneemt (bijv. teams en lessen).
Gebruikers
Jouw persoonsgegevens zijn alleen zichtbaar voor functionarissen
met toegang tot de administratie.
Overige privacy instellingen
Geboortedatum niet tonen
Pasfoto niet tonen
E-mailadres niet tonen
Telefoonnummers niet tonen
Adres niet tonen
Geen beeldmateriaal gebruiken
Blokkeer commerciële berichten
Je wilt geen commerciële berichten ontvangen.
Clubblad/Nieuwsbrief
Let op: Vink je dit uit, dan ontvang je geen relevante
verenigingsinformatie meer en geef je aan zelf
verantwoordelijk te zijn voor het vergaren van
alle informatie die direct van belang
is voor jou als verenigingslid.
Opmerking